Haastattelu: HEIKKI JA SALLA SAXÉN
Käännös ja teksti: SALLA SAXÉN
Bioetiikan instituutin podcastissa haastatellaan Tampereella toukokuussa vieraillutta hollantilaista etiikan tutkijaa ja sairaalaeetikkoa Bert Molewijkiä. Suomenkielinen teksti on lyhennetty versio haastattelusta. Voit kuunnella englanninkielisen haastattelun kokonaisuudessaan tästä (20:54, 28,6 Mt).
Kertoisitko lyhyesti itsestäsi?
Työskentelen Amsterdamissa. Olin ennen psykiatrinen sairaanhoitaja, mutta viimeiset 20 vuotta olen toiminut kliinisenä eetikkona. Väitöskirjani tein empiirisestä etiikasta, mutta nyt keskityn enimmäkseen kliiniseen etiikkaan. Teen paljon opetustyötä kliinisen etiikan kentällä ja sen takia olen myös täällä Tampereella, missä opetan parhaillaan ihmisiä fasilitoimaan moraalisia ongelmia Moral Case Deliberation -mallin avulla. MCD-malli on tarkoitettu sairaalahenkilökunnan etiikkatueksi.
Olen myös tutkija ja tutkin paljon kliinistä etiikkaa, erityisesti etiikkatukimallien arviointiin liittyen. Olen myös tutkimusryhmän johtaja Vrije University Medical Centerissä Amsterdamissa. Kaiken tämän ohella olen osa-aikaisessa työsuhteessa Oslon yliopiston lääketieteen etiikan keskuksessa.
Sinut tunnetaan Moral Case Deliberation -menetelmästä, tai lyhyemmin MCD:stä. Voitko kertoa mikä se on?
On monta tapaa kuvata MCD:tä ja eri ihmisillä on erilaisia näkökulmia siihen, mutta Amsterdamissa ja Oslossa MCD:n ajatellaan olevan strukturoitu menetelmä moraalisten kysymysten käsittelyyn. Ryhmäkeskustelua ohjaa koulutettu fasilitaattori, jonka tehtävä on mahdollistaa ammattilaisille tila moraaliselle tutkimiselle tai pohdinnalle liittyen käsittelyyn valittuun potilastapaukseen. Fasilitaattori ei ota kantaa tai anna suosituksia, joten hän ei ole etiikan asiantuntija, mutta fasilitaattorilla on kuitenkin tietysti hyvä olla tietämystä sekä fasilitoinnista että eettisestä pohdinnasta. MCD-mallissa yleensä 10–12 ihmistä istuvat saman pöydän ääreen, yhden tai joskus kahden fasilitaattorin ohjaamana, pohtimaan valittua tapausta. Keskustelun lopussa ryhmä yleensä pyrkii vastaamaan keskustelun aiheeksi valittuun vaikeaa eettiseen kysymykseen.
Voisitko antaa esimerkin jostakin tapauksesta, jota voidaan käsitellä MCD-mallin avulla?
Hyvä kysymys, sillä yleensä terveydenhuollon ammattilaiset eivät osaa valmiiksi muotoilla eettistä kysymystä, eivätkä he yleensä tiedä, mitä Moral Case Deliberation on. Yleensä tilanne lähtee liikkeelle siitä, että terveydenhuollon ammattilaiset tulevat luokseni kertomaan, että heillä on käsissään vaikea kysymys tai vaikea tilanne. Alamme sitten keskustella ja hahmottaa, onko kyseessä moraalinen epävarmuus siitä, mikä on oikea tapa toimia. Jos näin on, niin seuraavaksi puhumme siitä, miten kysymyksen voisi muotoilla. Hyvä esimerkki kysymyksestä tulee omasta psykiatrisesta kokemuksestani: Pitäisikö hoitohenkilökunnan laittaa väkivaltainen potilas eristykseen? Psykiatrisilla osastoilla tulee vastaan kysymyksiä siitä, onko oikein pitää potilaita ylipäätään koskaan eristyksessä, mutta myös esimerkiksi kysymys siitä, mikä on eristykselle oikea ajoitus.
Kun kysymys on muotoiltu, seuraavaksi pohdimme, keiden tulisi olla mukana keskustelemassa asiasta, esimerkiksi keitä ammattilaisia ja toisaalta myös toivottavasti potilaita ja perheenjäseniä. Sitten istumme alas ryhmän kanssa ja fasilitaattori käyttää keskustelumenetelmää, esimerkiksi dilemma-menetelmää, ohjatakseen keskustelua. Tapauksen esiin tuonut henkilö kertoo tapauksesta, ja toiset kysyvät kysymyksiä. Menetelmä sisältää monta askelta, joskus jopa kahdeksan eri vaihetta, jonka jälkeen lopussa kaikki keskustelun osallistujat pyrkivät vastaamaan kysymykseen omalta kohdaltaan. Keskustelijoiden ei ole tarkoituksena antaa ohjeistuksia, vaan kaikki pohtivat asiaa siitä näkökulmasta, mitä he itse tekisivät.
Suomessa on joitakin orastavia kokemuksia MCD-mallista, mutta mallia ei ole varsinaisesti otettu käyttöön terveydenhuollon arkisessa toiminnassa. Miksi sinun mielestäsi MCD-malli pitäisi ottaa käyttöön suomalaisessa terveydenhuollossa?
On montakin syytä, mutta ajattelen että lähtökohta on se, että terveydenhuollossa ei ole aina varmuutta siitä, mikä on oikea valinta. Tämä on terveydenhuoltoon sisäänrakennettu ulottuvuus, ja siksi terveydenhuollon ammattilaisilla on aina jonkinlaista moraalista epävarmuutta siitä, mikä on oikea tapa toimia. Ihmisten välillä vallitsee myös erimielisyyksiä esimerkiksi siitä, miten potilasta tulisi hoitaa tai milloin hoito pitäisi lopettaa. MCD-malli tarjoaa selkeän rakenteen pohtia näitä väistämättä eteen tulevia vaikeita kysymyksiä. Oma kokemukseni monista eri maista on, että yleensä terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole aikaa pohtia tällaisia kysymyksiä, ja toisaalta heillä ei ole käytössään menetelmää käydä läpi tapauksen eri puolia. He kyllä puhuvat paljon asioista, mutta yleensä he keskittyvät joko käytännön asioihin tai tieteellisiin kysymyksiin, kuten näyttöön perustuvaan lääketieteeseen, mutta normatiivinen moraalinen ulottuvuus ei tule näkyviin, vaikka se on oikeasti aina nähdäkseni kaiken toiminnan taustalla.
Eli miksi MCD-malli pitäisi ottaa käyttöön Suomessa? Ensinnäkin siksi, että hyvän hoidon tarjoamiseen liittyy aina moraalisen epävarmuuden kohtaaminen siitä, mikä ylipäätään on hyvää, ja tähän epävarmuuteen vastaamiseen tarvitaan sekä menetelmä että aikaa. Lisäksi MCD-malli voi auttaa ammattilaisia kehittämään hoidon laatua ja työryhmien yhteistoimintaa, sillä terveydenhuollossa on usein ongelmia vain siksi, että ihmiset ymmärtävät toisiaan väärin, tai ihmisten välillä syntyy erimielisyyksiä tai konflikteja. Toisaalta joskus myös päätöksenteon prosessit voivat olla huonolaatuisia. MCD-malli ei ole mikään ihmeidentekijä, mutta se voi olla avuksi terveydenhuollon kehittämisessä sekä potilastapausten käsittelyn että työryhmien yhteistoiminnan tasolla. Hollannissa ja Oslossa käytämme MCD:tä sairaaloissa myös uudenlaisten yleistason hoitolinjausten kehittämisen menetelmänä.
Perinteisesti Suomessa lääkärit keskustelevat eettisistä kysymyksistä kollegojensa kanssa. Otetaanko tässä mallissa eettiseen päätöksentekoon mukaan myös muita ammattilaisia, esimerkiksi hoitajia tai sosiaalityöntekijöitä?
Kyllä, ja tämä on tavallaan myös teoreettinen lähtökohta MCD:lle. Tietysti hoidosta vastuussa olevalla taholla on paljon ymmärrystä ja tieteellistä asiantuntemusta, mutta jos puhutaan siitä, mikä on moraalisesti hyvää hoitoa, silloin tarvitaan mukaan myös muunlaisia tietolähteitä. Esimerkiksi potilailla itsellään, tai hoitajilla tai muillakin ammattilaisilla, on oma käsityksensä siitä, mikä on hyvää hoitoa. Itse ajattelen että potilashoito on parempaa silloin, kun erilaiset näkökulmat kohtaavat, eivät ainoastaan lääketieteelliset tai kliiniset näkökulmat, vaikkakin näissä näkökulmissa on paljon asiantuntemusta. Näin siksi, että eettisissä valinnoissa kyse on siitä, mikä on moraalisesti oikein, ei vain siitä, mikä on tieteellisesti hyvää jossakin potilastapauksessa. Vaikka jollakulla on muodollinen vastuu päätöksestä, niin ajattelen, että hyvän hoidon takaamiseksi tarvitaan aina yhteistyötä.
Mikäli ottaisimme käyttöön MCD-mallin Suomessa, miten se tulisi mielestäsi tehdä? Tarvitaanko sitä varten esimerkiksi erillinen etiikkakeskus?
MCD-mallin käytön aloittamisessa on yleensä tavallaan se paradoksi, että ihmiset, jotka haluavat järjestää MCD-keskusteluita, ovat yleensä varsin innostuneita MCD:stä ja sanovat, että MCD on hyväksi ja sitä pitäisi edistää. Tämä ei ole kuitenkaan tosiasiassa ihmisille vakuuttava argumentti. Sen sijaan on oltava käytännöllinen ja aloitettava kokeiluista. Kun alkaa puhua ammattilaisten kanssa etiikasta, huomaa pian, että heillä on pinnan alla kuplimassa monia kysymyksiä epävarmuudesta tai erimielisyyksistä. Tästä lähtökohdasta voi lähteä liikkeelle ja kertoa, kuinka MCD:stä voisi olla apua näissä pohdinnoissa. Ei kannata siis välttämättä sanoa, että meillä pitäisi olla projektisuunnitelma ja nyt MCD integroidaan järjestelmään, koska tällöin rakennetaan ylhäältä alaspäin tulevaa rakennetta. Toki mielestäni tarvitaan myös ylhäältä alaspäin tulevia rakenteita, esimerkiksi etiikkakeskus, mutta ei kannata yrittää myydä etiikkaa, vaan kannattaa vain aloittaa ja käyttää etiikkaa välineenä ihmisten auttamiseksi. Tällöin täytyy kysyä ihmisiltä itseltään, mitä he haluavat, mitkä heidän ongelmansa ja huolensa ovat, ja yrittää sitten käyttää MCD:tä menetelmänä niiden ratkaisemiseksi.
Näkemyksesi mukaan tarvitaan siis sekä alhaalta päin tulevia kokeiluja että ylhäältä päin tulevia rakenteita.
Kyllä. Tarvitaan myös asiantuntemusta, niin eetikoilta, tutkijoilta, kliinikoilta kuin potilailtakin. Erityisesti on tärkeää pyrkiä hahmottamaan eri näkökulmista sitä, miten MCD halutaan aloittaa, miten sitä halutaan käyttää ja miten siitä viestitään. Tämä työ on etiikkakeskuksen tehtävä. Mutta käytännön etiikan keskustelujen kokeilut kliinikoiden ja ammattilaisten kanssa ovat tärkeää alhaalta päin tulevaa kehittämistyötä askel askeleelta, kokemusten rakentamista ja tarinoiden jakamista. MCD-mallin käyttöönottaminen sairaalassa on hidas prosessi ja vaatii paljon työtä, mutta se on kaiken vaivan arvoista.
Olet siis sanonut, että MCD-mallia ei tule ottaa käyttöön vain etiikan takia, vaan sen tehtävänä on tukea esimerkiksi hoidon laadun kehittämistä. Olet tehnyt aiheesta myös tutkimusta. Voitko kertoa lisää siitä?
Teemme tutkimusryhmässäni paljon tutkimusta MCD-mallista, emme vain siksi, että olemme tutkijoita, vaan siksi, että tutkimus on yksi tapa kysyä terveydenhuollon ammattilaisilta, mitä he ajattelevat MCD:stä ja miten voisimme kehittää sitä jatkossa. Tutkimus on siis meille tavallaan yksi dialogin muoto. Moni ajattelee, että tutkimus on tieteen tekemistä yliopistossa ja julkaisemista, mikä on sinänsä totta, mutta vielä tärkeämpää on mielestäni käyttää tutkimusta välineenä kysyä ammattilaisilta, onko tämä hyvä tapa tehdä tutkimusta.
Tutkimusryhmäni on tehnyt arviointitutkimusta viimeiset 10 vuotta Hollannissa ja kansainvälisesti, ja monissa tutkimuksissa olemme huomanneet, että 95 prosenttia ihmisistä pitävät MCD-mallista. Vain viisi prosenttia tai vähemmän eivät pidä MCD:stä, mielestäni joskus hyvistä ja joskus vähemmän hyvistä syistä. Tutkimuksissa olemme myös havainneet, että monet terveydenhuollon ammattilaiset pitävät MCD-mallia tietynlaisena emotionaalisena tukena, sillä se mahdollistaa epävarmuuksien jakamisen toisten kanssa. Tutkittavamme ovat kertoneet, että MCD parantaa yhteistyötä ja sen avulla he pystyvät paremmin ymmärtämään toisiaan. He ovat myös raportoineet, että MCD on opettanut heitä sietämään yhteistyössä väistämättä eteen tulevaa erimielisyyttä entistä paremmalla, avoimemmalla tavalla.
Tällä hetkellä tutkimustyön saralla kehitämme tapoja tutkia MCD-mallin käytön vaikutuksia hoidon laatuun. Tiedämme että vaikutuksia on monia, mutta niistä on hyvin vaikea saada tutkimuksellista otetta. Viime vuosina olemmekin keskittyneet kysymyksiin siitä, kehittääkö MCD todella hoidon laatua, mistä sen voi tietää, ja miten sitä voi mitata.
Suomalaisia usein kiinnostaa se, mitä tapahtuu Ruotsissa, Norjassa tai muissa Pohjoismaissa. Voisitko kertoa vielä, millä tavoin MCD-mallia on käytetty näissä maissa?
Norjassa todella suurena apuna mallin käyttöönoton kannalta oli se, että maan terveysministeriö päätti, että jokaisella sairaalalla on oltava käytössä jonkinlainen etiikan tukirakenne tai eettinen komitea. Vaikka ennen tätä mandaattia Oslossa oli jo toiminnassa joitain eettisiä komiteoita, muodollisen vaatimuksen tullessa voimaan toimintaan tuli selvästi uutta virtaa. Tällä hetkellä Norjassa kehitetään eettisiä komiteoita erityishoidossa, kuten esimerkiksi psykiatriassa, mutta myös kotihoidossa. MCD-mallin käyttö aloitettiin Norjassa seitsemän vuotta sitten, ja he kutsuvat tätä toimintaa nimellä etiikan reflektioryhmät. Nykyään Norjassa on jo monia ihmisiä, jotka on koulutettu MCD-fasilitaattoreiksi tai reflektioryhmien vetäjiksi ja jotka pyrkivät työllään yhä voimakkaammin integroimaan MCD-mallia osaksi terveydenhuoltoa.
Ruotsissa on terveydenhuollossa käytössä monenlaisia erilaisia eettisen keskustelun rakenteita kuten etiikkakierrot, etiikan tapauskäsittelyryhmät ja MCD-malli. Ruotsissa rakenteet ovat vähän erilaisia kuin Norjassa ja Hollannissa, minkä tiedän siksi, että teimme arviointitutkimuksen näistä kaikista maista. Tiedän, että Ruotsissa etiikan rakenteisiin on omistettu paljon aikaa ja asiantuntemusta, mutta maan eettisistä komiteoista en tiedä juurikaan.
Tästä saa jo hyvän kuvan siitä, mitä MCD on. Mikäli kuulijamme tai lukijamme ovat kiinnostuneita MCD-mallista saaduista kokemuksista Suomessa, kannattaa jatkossa seurata Bioetiikan instituutin verkkosivuja.
Haluaisin vielä lisätä, että vaikka MCD:stä on kiva puhua ja siitä on kiva lukea, kaikkein parasta ihmisille on yleensä päästä kokemaan se itse. Tätä kautta heille selviää se, toimiiko malli heille ja antaako se jotakin uutta heidän tarpeisiinsa. Lisäisin myös, että mallia kannattaa kokeilla paitsi terveydenhuollon ammattilaisten myös esimerkiksi tutkijoiden tai hallintohenkilökunnan kanssa. Hollannissa käytämme MCD-mallia hyvin monenlaisissa erilaisissa ammatillisissa yhteyksissä. Kiitos tästä haastattelusta!
Kiitos!